Bari 13/11/2007
In riferimento all’imminente passaggio della sanità penitenziaria al servizio sanitario nazionale, un messaggio chiave che a mio avviso deve essere trasmesso al legislatore, avendo a mente le esigenze sanitarie peculiari dell’ambiente ristretto con le quali in tutti questi anni ci siamo dovuti confrontare è il seguente. Il sistema penitenziario nazionale, pur essendo articolato e composto da istituti con specificità individuali va comunque considerato, molto più del servizio sanitario nazionale territoriale, un insieme unitario, una rete di vasi comunicanti che, come tale, è associato ad una sostanziale omogeneità degli obiettivi di salute (individuale e collettiva) e richiede l’individuazione e applicazione armonica delle strategie necessarie per raggiungere tali obiettivi. Questo bisogno è perseguibile unicamente attraverso il mantenimento di una politica centralizzata di indirizzi e di programmi.
Un cittadino che afferisce ad una struttura territoriale del SSN (ospedale, poliambulatorio, ecc.), il più delle volte continua e, eventualmente, completa il proprio iter di gestione sanitaria presso la stessa struttura o altre in ambito locale. Un detenuto che entra per la prima volta in un determinato istituto penitenziario viene in seguito frequentemente gestito da istituti diversi, spesso di regioni differenti, a seguito di trasferimenti o arresti successivi.
Inoltre, pur nella diversità tra gli istituti della composizione quantitativa e qualitativa della popolazione detenuta nonchè delle problematiche organizzative, la stragrande maggioranza di essi, se non tutti, sono caratterizzati da realtà comuni che ben conosciamo quali:
•l’alta concentrazione (ben maggiore rispetto alla popolazione libera) di patologie di alta valenza in termini di salute pubblica (infezione e malattia tubercolare, da HIV e da virus epatitici maggiori; dipendenze da alcol e droga; patologia psichiatrica, ecc.) nonchè di soggetti ad aumentato rischio per le stesse patologie (tossicodipendenti, stranieri, persone di estrazione socio-economica disagiata, ecc.)
•i fattori moltiplicatori del rischio sanitario e/o ostacolanti l’applicazione dei programmi di controllo delle patologie sopra menzionate: i contatti stretti e protratti nell’ambiente confinato, le possibili carenze igienico-ambientali, il sovraffollamento, i frequenti spostamenti dei detenuti all’interno di uno stesso istituto e tra istituti diversi, l’elevato turn-over dei soggetti ristretti con la comunità esterna, la diffidenza o ostilità degli stessi verso l’intero apparato giudiziario-detentivo compreso il servizio sanitario, le comuni problematiche socio familiari e psico-comportamentali, il difficile coordinamento tra apparato sanitario e di custodia (le cui esigenze sono spesso contrapposte), la scarsa integrazione tra sanità penitenziaria e sanità territoriale, le barriere culturali e linguistiche che interessano la popolazione straniera (altamente rappresentata), ecc.
Nonostante la dimensione e complessità delle suddette problematiche, l’ambiente penitenziario è ripetutamente riconosciuto da numerose fonti internazionali (in primis l’OMS) quale un’opportunità unica per l’applicazione di programmi volti al miglioramento dello stato di salute, per vari motivi tra cui:
•la ben documentata ricaduta positiva in termini di salute pubblica (anche nei confronti della comunità libera) degli interventi di prevenzione, diagnosi e cura espletati sulla popolazione detenuta, specie considerando la scarsa capacità degli stessi interventi di raggiungere, prima e dopo il regime di restrizione, le categorie di soggetti “difficili” altamente rappresentate in ambiente penitenziario (tossicodipendenti, stranieri, pazienti psichiatrici, senzatetto, alcolisti, altri disagiati sociali);
•la valenza di “osservatorio epidemiologico ideale” del sistema di reclusione per i trend assunti dalle problematiche sanitarie suddette anche tra la popolazione libera; infatti, la popolazione ristretta, a differenza di quanto generalmente avviene nei soggetti afferenti alle strutture sanitarie territoriali, non è selezionata in base al proprio stato di salute
In base alle considerazioni sopra esposte non può essere ammesso, per il sistema sanitario penitenziario, l’alto grado di federalismo e di conseguente decentramento frammentario degli interventi, attualmente applicato nel sistema sanitario nazionale.
La gestione delle problematiche sanitarie suddette richiede necessariamente una programmazione unitaria degli obiettivi e degli interventi sanitari, da attuarsi attraverso un coordinamento centrale, commissioni e gruppi di lavoro costituiti, a livello nazionale, da esperti nelle diverse problematiche di salute (sia nella popolazione generale che nella comunità libera) e da componenti qualificati delle istituzioni coinvolte (Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria, Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Società Scientifiche, ecc.).
Solo in tal modo, a mio avviso, potranno continuare ad essere perseguite validamente iniziative migliorative per il contenimento delle grandi problematiche sanitarie penitenziarie sopra menzionate. -Esempi di simili iniziative, svolte negli scorsi anni o in fase di avvio sono:
-sondaggi conoscitivi e studi clinico-epidemiologici (necessari per la definizione delle esigenze sanitarie prioritarie e degli interventi conseguenti)
-l’emanazione di linee guida e protocolli operativi per il controllo delle diverse patologie
una cartella clinica informatizzata unica e condivisa in rete per tutti gli istituti, indispensabile per la gestione dei numerosi detenuti con detenzioni reiterate (al fine di ottimizzarne l’assistenza, garantire la continuità degli interventi e prevenire esose ripetizioni di accertamenti), per la rilevazione periodica centralizzata degli indicatori di salute, del grado di applicazione e dell’efficacia degli interventi raccomandati, e delle modifiche strategiche necessarie
Rimane ovviamente indiscutibile l’esigenza di individualità e libertà organizzativa di ciascun Istituto, in rapporto alle proprie specificità, nell’applicazione degli interventi programmati e promossi a livello nazionale.
Buon lavoro,
Sergio Carbonara
Dirigente Medico Clinica Malattie Infettive, Università degli Studi, Bari
Consulente Infettivologo C.C. Bari
Author: Sergio Carbonara
Specialista Malattie Infettive Direttore UOC Mal. Infettive Bisceglie, ASL BAT